2010年4月10日，波蘭總統(tǒng)萊赫·卡欽斯基赴俄羅斯參加卡廷慘案70周年紀念活動，其乘坐的飛機在斯摩棱斯克北方軍用機場附近失事，共有96人在事故中遇難，其中包括波蘭總統(tǒng)和多名波蘭高官。事后，波蘭公布了墜機原因：機組人員在接到俄方地面警告后未及時轉(zhuǎn)降備降機場，而是決定繼續(xù)降落。在第二試降時，飛機失去控制撞向地面。

波蘭總統(tǒng)萊赫·卡欽斯基專機殘骸

包括這一事件在內(nèi)的許多不安全事件都存在一個共同點，那就是天氣實況低于著陸標(biāo)準(zhǔn)，飛機飛行高度已經(jīng)低于決斷高度，在看不到跑道及相關(guān)目視參考的情況下，機組卻繼續(xù)盲目下降，直至發(fā)生嚴重問題。這究竟是為什么呢?

“管道效應(yīng)”的魔咒

其實，這很有可能是中了“管道效應(yīng)”的魔咒。

對于這種情形，我們來打個比方吧!飛行員在進行飛行決斷思維的時候就好比進了一根長長的固有管道一樣，傾向于按照習(xí)慣模式直線考慮問題，不能因時、因地、因情之不同，適當(dāng)調(diào)整自己在作飛行安全決斷時的思維和行為模式。筆者姑且將這種情況稱為“管道效應(yīng)”。

分析上文提到的不安全事件，我們就會發(fā)現(xiàn)，“總統(tǒng)一行必須參加卡廷慘案70周年紀念活動”是臨危試降的起始誘因。在當(dāng)時極度緊張的環(huán)境下，機組不自覺地陷入了一門心思必須落地的思維“管道”。處于“管道效應(yīng)”之中的機組，關(guān)注的唯一指向是“著陸”。他們期望并堅持認為，“跑道”會在前下方的某個地方突然出現(xiàn)。盡管飛機飛行高度已經(jīng)低于最低下降高度而且還在大霧之中，按說必須立即復(fù)飛，但機組潛意識中會冒出“繼續(xù)摸過去就能見到久違的跑道”的念頭，所以硬著頭皮撐下去。

飛行員的思維活動一旦進了這根無形的高速“管道”，就會兩眼緊盯前方，一心想著如何盡快落地。對于其他機組成員的提醒，外界參照物的刺激，機載儀表的綜合信息，近地警告設(shè)備的聲、光警告等，飛行員常常視而不見、充耳不聞。就好比俗話中所說的“一條道跑到黑”。

多因素促成“管道效應(yīng)”

那么，“管道效應(yīng)”究竟是如何形成的呢?概括起來說，主要有以下幾方面的因素：

一是過分相信跑道就在前下方，以為堅持一下就能夠破云(霧)而出，看到跑道。我們或許都有閉著眼，走十幾米去摸“福”字的體驗。憑感覺，歪歪扭扭走過去摸，往往摸不到。事實上，擋在眼前的平流霧往往是接地的，等看到地面時也就撞地了。

二是訓(xùn)練模式固化。飛行員在接受訓(xùn)練時，由于訓(xùn)練時間有限，慣常設(shè)置都是一旦進近，就該落地。而對于一些典型的、低于決斷或最低下降高度之后，又因片狀云/霧/雪/雨等天氣情況導(dǎo)致丟失跑道或目視參考的應(yīng)急處置訓(xùn)練，卻做得非常不夠。長此以往，可能會增加發(fā)生“管道效應(yīng)”的幾率。

三是“回家心理”作怪。這種心理意識如果太強，會或多或少增加盲目蠻干、冒險決策、違規(guī)運行的成分。

四是不大明了著陸/復(fù)飛決斷的具體理論。

五是缺乏決斷的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)。有的機組的決斷是建立在定性的基礎(chǔ)上，說穿了就是跟著感覺走。正確的決斷意識應(yīng)該是建立在統(tǒng)一的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)之上。對于偏差達到什么樣的量級應(yīng)采取什么樣的應(yīng)對措施，公司飛行技術(shù)管理部門應(yīng)該制定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。“八該一反對”是一個創(chuàng)舉，簡單易記。恐怕有的飛行員對其中每個“該”所劃定的數(shù)量界限并不是很清楚。有的公司更進了一步，制定出“復(fù)飛20條”，實際上是明確了“該復(fù)飛就復(fù)飛”的“該”的數(shù)量內(nèi)涵。偏差一旦達到這個數(shù)量邊界，就必須采取補救措施。如果沒有更充裕的修正時間和空間，復(fù)飛則是最明智的選擇。

預(yù)防“管道效應(yīng)”作祟

在了解了“管道效應(yīng)”的成因之后，機組成員應(yīng)該如何做才能減輕其不利影響呢?筆者認為，在飛行中，機組可以從以下五個方面來預(yù)防“管道效應(yīng)”作祟：

一是要牢固樹立規(guī)章的標(biāo)準(zhǔn)意識。機組不僅要熟知規(guī)章之“理”，更要牢記規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)之“數(shù)”。有了“理”和“數(shù)”，飛行員才敢理直氣壯地說自己心中有數(shù)。飛行員最貴者，乃是自知。即飛行員要知道自己的技術(shù)實情、能力短板在哪里、底線設(shè)置在什么范圍。一旦飛行偏差觸及自己的底線，就必須果斷采取措施。有的單位，在事后總結(jié)一些不安全事件時，常常批評機長或者教員放手量過大。其實，這就是當(dāng)事機長或者教員不自知，不知道自己的能力范圍有多大，放任偏差一步步變大。觸礁之后，才發(fā)現(xiàn)自己并無回天之力。

二是使用標(biāo)準(zhǔn)喊話。一旦機長或者主操縱者陷入了“管道效應(yīng)”而不能自拔時，另一名機組成員要通過標(biāo)準(zhǔn)喊話，大聲地喊出最重要的偏差大小和行動關(guān)鍵詞，如“看不到跑道，復(fù)飛”等。

三是堅信復(fù)飛是保證安全的最明智、最有效的方式。退一步海闊天空。復(fù)飛一圈，重新進近。安全比面子更重要。

四是針對“管道效應(yīng)”開展相應(yīng)的決斷訓(xùn)練。飛行員每次進近，既要爭取正常落地，也要隨時準(zhǔn)備安全復(fù)飛。

五是在安全政策的制定上，要保護在關(guān)鍵時刻敢于喊出“復(fù)飛”的機組成員。不論其技術(shù)級別高低，凡果斷喊出了“復(fù)飛”的機組成員，要酌情減輕其連帶責(zé)任。要知道，關(guān)鍵時刻，一聲提醒，對確保飛行安全往往起著重要的作用。

案例

類似“管道效應(yīng)”的現(xiàn)象，在航空安全史上時有發(fā)生。2011年3月，某航空公司航班在某機場使用21號跑道VOR/DME進近過程中，降至最低下降高度(MDA)以后，進云(霧)，失去目視參考，但機組仍然繼續(xù)盲目下降高度，致使飛機在低高度復(fù)飛中刮碰到機場圍界外樹梢，最低高度6英尺。

事后，調(diào)查人員剖析了這一嚴重不安全事件存在的主要問題。

一是違規(guī)。機組違反了《一般運行和飛行規(guī)則》關(guān)于在最低下降高度以下失去目視參考時，駕駛員必須馬上執(zhí)行復(fù)飛程序的規(guī)定。

二是盲目。飛機在MDA以后進入云(霧)，機組失去情景意識，憑感覺盲目向左修正航跡，致使橫側(cè)偏差持續(xù)加大，并繼續(xù)使用自動駕駛儀盲目下降高度。在無線電高度50英尺，右座機組成員連續(xù)兩次提醒復(fù)飛后，機長才開始斷開自動駕駛儀，采取了先帶桿后加油門的錯誤復(fù)飛程序，且動作遲緩。13秒后飛機才達到正常復(fù)飛姿態(tài)，沒有及時制止住飛機繼續(xù)掉高度的趨勢，直接導(dǎo)致飛機擦樹梢的事實。

三是機組資源管理混亂。由03號跑道ILS(即盲降)進近改為21號VOR/DME進近后，機組未按規(guī)定做完整的補充簡令，左、右座飛行員在最 低下降高度時，均未使用標(biāo)準(zhǔn)喊話。特別是穿越最低下降高度、飛機進云(霧)丟失跑道之后的短短幾秒鐘內(nèi)，機組無暇顧及飛行狀態(tài)的監(jiān)控，慌亂尋找跑道，未果斷復(fù)飛，從而造成了這一不安全事件。

通過對這一事件的分析，我們可以看到，在飛行過程中，飛行員必須特別警惕“管道效應(yīng)”，永遠堅持安全第一。